「神聖復活目覚めの印」3500回達成報告書フォーム

「神聖復活目覚めの印」の3500回達成報告書は、このフォームをご使用ください。
3名の方から印を伝えられた方で、3500回組み終えた方は、達成者としてご登録させていただきます。

下のフォームに必要事項をご記入の上、送信してください。
・半角カタカナ、丸数字、特殊文字は使用しないでください。
*印は必須項目です。

氏名(全角) *
フリガナ(全角カタカナ) *
会員種別 * 維持会員の方
※会員番号
一般の方
※白光真宏会からの連絡 希望する 希望しない
郵便番号 * - (例:418-0102)(半角)郵便番号から住所を入力
都道府県 *
ご住所1:市区群町村名 * (例:富士宮市人穴)(全角)
ご住所2:番地 * (例:812−1)(全角)
ご住所3:建物名 (全角)
お電話番号(半角) *
メールアドレス(半角英数) *

(確認のために再度ご入力ください)
達成日 *

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